02 Abr El paciente autista y el ámbito Odontológico

Los pacientes con necesidades educativas especiales, y entre ellos los que poseen trastornos del espectro autista, tienen los mismos requerimientos de atención odontológica que el resto de niños, pero para tratarlos se necesitan habilidades emocionales tanto como habilidades clínicas. Es necesario trabajar el uso del instinto y la creatividad pues cada paciente es un individuo único, la mayoría de los detalles se aprenden de la experiencia personal con él. Esta es una manera distinta y a veces difícil de practicar la Odontología, pero a menudo es una experiencia muy gratificante.

El paciente autista representa un reto en el ámbito odontológico por el desconocimiento de la enfermedad por parte del profesional y debido al complejo cuadro que presentan, con actitudes comportamentales inherentes, por lo que es necesario conocer sus características a nivel biológico, psicológico, social y de su sistema estomatognático para poder diseñar un abordaje conductual adecuado para cada uno de ellos que acuda a la consulta. Existen, además, distintas barreras para el cuidado de la salud oral en estas personas porque tienen falta de percepción de la enfermedad y de las necesidades de tratamiento, presentan ansiedad o miedo, que dificultan su atención, reto que exige que el profesional que los atienda tenga una preparación adecuada, con conocimientos propios o específicos de su profesión, así como dominio de aspectos de la psicología que le permitan establecer una empatía adecuada con el paciente con trastorno de espectro autista para facilitar la prestación del Servicio Odontológico. Las características propias de este trastorno le confieren un apartado especial.

Saber hacer un diagnóstico diferencial entre lesiones autoinfringidas por el propio individuo o lesiones producidas por otra persona será uno de los campos de batalla del Especialista en Odontología.

Las etapas más críticas para la aparición de las conductas autolesivas son la pubertad y la adolescencia porque se producen muchos cambios que pueden confundirlo y desorientarlo, pero también existe el riesgo de entrar en fases depresivas, ansiosas o en ataques de pánico. Las personas con autismo son poseedoras de una gran cantidad de manías y hábitos nocivos relacionados con la boca: respiración bucal, morderse la ropa, meterse los dedos en la boca, queilofagia, onicofagia, chupar o morder objetos, conductas autolesivas, cachetearse la cara, golpearse la cabeza y hacerse úlceras traumáticas por mordisqueo, etcétera. De ahí la necesidad de hacer un buen examen clínico y radiológico para estudiar los resultados y analizar los datos obtenidos en la entrevista a los padres/cuidadores. Como consecuencia de todos estos hábitos nocivos se produce, con mayor frecuencia, una maloclusión, y se presentan problemas en las principales funciones del sistema estomatognático: fonación, deglución y masticación.

También se presenta para funciones como el bruxismo, que desempeña un papel nada satisfactorio para los dientes y que se relaciona con estados de ansiedad y estrés. En estos pacientes es frecuente encontrar traumatismos dentales como consecuencia de la hiperactividad que poseen. Los autistas pueden presentar un mayor riesgo de enfermedad oral debido a su capacidad disminuida de entender o participar en su higiene diaria y cooperar con los programas preventivos, sobre todo en aquellos casos sometidos a tratamientos con fármacos para atacar la ansiedad, los problemas del comportamiento, la esquizofrenia y los episodios maníacos y la epilepsia, entre otros. Estos fármacos producen efectos secundarios que, en lo que se refiere al índice cariogénico, afectan la secreción salival, la disminuyen y producen sequedad de la boca o xerostomía, lo que deriva en un aumento del riesgo de caries y problemas en las encías como la hiperplasia.

Con el objetivo de mejorar su calidad de vida en el futuro a través de la salud general y, concretamente, la salud oral, los Especialistas en Odontología tienen pendiente una labor muy importante de acercamiento a estos niños para integrarlos a programas preventivos y de mantenimiento, en colaboración con padres y educadores. Es necesario dar a conocer al Especialista las características de los niños que padecen esta enfermedad, así como los protocolos necesarios para su correcta atención en la consulta dental.

Estos niños suelen basar sus vidas en la repetición de rutinas, pautas o rituales y pueden explotar en una rabieta de profunda frustración si se produce un cambio en esta rutina diaria. De este punto se deriva la necesidad de establecer un programa de desensibilización sistemática o protocolo odontológico, previo al tratamiento dental, de tal modo que el niño conozca en todo momento los pasos a seguir y se familiarice con el ámbito y la rutina de trabajo. Estos niños que, en ocasiones, no pueden manifestar sus sentimientos y percepciones, como miedo o dolor, hacen que su manejo sea más complicado; además, el lavado de los dientes, que forma parte de la rutina diaria de higiene de todas las personas, para el autista puede representar un gran reto, pues suele presentar varias dificultades porque le molesta la sensación de tener la cara mojada, la textura o el sabor de la pasta de dientes les es desagradable, a veces no saben escupir, por tanto, deberían acudir cuanto antes a la Consulta Odontopediátrica para tratar de establecer la familiarización y crear una rutina en la higiene oral.

Es importante recordar que con ellos no hay lugar a la improvisación. Tanto como para realizar cualquier tratamiento odontológico, como para los posteriores métodos de educación para la salud que se empleen, es muy importante desarrollar un protocolo de actuación; asimismo, se debe enfatizar la figura del educador y los padres como impulsores del mantenimiento de la correcta salud bucodental.

El Especialista en Odontología se reunirá con los padres, los educadores y con el Especialista en Psicología (si fuera necesario), sin la presencia del niño, para recoger en la historia clínica toda la información relevante acerca de las características individuales del paciente; una vez obtenidas se confecciona el material relativo a la desensibilización consistente en imágenes y vídeos (o ambos) que muestran una visita a la consulta dental. Se le presenta a todo el equipo y al personal de trabajo para conseguir que el niño pueda reconocer a quienes lo asistirán en un futuro y se le proporciona instrumental básico odontológico al centro de educación con la finalidad, igualmente, de que el niño lo conozca por adelantado. Llegados a este punto son los educadores los que juegan un papel fundamental porque serán los que presenten a los niños toda la información referente a la consulta.

Esta desensibilización sistemática deberá realizarse lo más próximo posible en el tiempo y en la visita a la clínica. Es necesario destacar que la compañía de padres o educadores favorece la cooperación del niño en la consulta, así como utilizar en todo momento el decir-mostrar-hacer y enseñar al niño los materiales con los que estará ya familiarizado gracias a las sesiones preparatorias del centro de educación. Los niños con autismo suelen ser muy sensibles a factores sensoriales (sonidos fuertes, movimientos repentinos, diversas texturas), lo que puede ocasionar aleteos de los brazos, balanceos y otras alteraciones conductuales, por lo que el Especialista en Odontología debe estar atento para que esto no interfiera con su trabajo y que pueda hacer daño a los niños debido a las características del material odontológico. Se debe ocultar cualquier instrumental que pueda aumentar la ansiedad y mantener sesiones cortas para progresar gradualmente a procedimientos más difíciles. Hay que procurar que la primera cita sea breve y positiva, al igual que la última.

Es importante tener en cuenta la forma de vestir del Especialista (debe usar colores apagados pues los fuertes alteran y distraen la atención del paciente) y que la luz de la consulta sea tenue y suave. El uso de técnicas restrictivas o de la inmovilización total o parcial del paciente son necesarios en ciertas situaciones con el fin de proteger su integridad física, pero se limitará a los casos más graves (es necesario tener en cuenta que la mayoría de ellos requerirán un mayor número de sesiones de desensibilización); la anestesia general se usará como último recurso.

Las principales técnicas del manejo del comportamiento son:

– Decir-mostrar-hacer: se le explica qué procedimientos se le van a realizar, de forma sencilla y que tenga sentido para ellos, para disminuir su ansiedad. Estos pacientes funcionan mejor cuando saben lo que va a suceder.

– Control de voz: se trata de una modificación del tono y el volumen de la voz, así como de la velocidad con que se hace, para establecer comunicación y

autoridad con el paciente. Puede aplicarse tanto un aumento como una disminución del tono. El niño autista se aborda de forma calmada y amistosa;

se cuida su espacio personal.

– Expresarse con frases directas y cortas, hablar pausadamente: los pacientes con trastornos del espectro autista toman todo de forma literal, así que hay que cuidar lo que se les dice. Evitar palabras o frases con doble significado. Es muy importante la comunicación no verbal, para la que se pueden utilizar pictogramas específicos, previa consulta, con el fin de lograr una mejor comunicación.

– Refuerzo positivo: es importante hacerlo inmediatamente y repetirlo varias veces con el objetivo de condicionar positivamente la buena conducta. Se debe premiar al final del tratamiento.

– Refuerzo negativo: pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la expresión de rechazo.

– Distracción contingente: consiste en desviar la atención del paciente durante el procedimiento y, al mismo tiempo, condicionarlo por medio de contingencias para así disminuir su ansiedad.

– Modelado: permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se desea (el niño aprende al observar cómo otro recibe el tratamiento).

– Se les debe permitir llevar artículos de confort que ayudarán a ocuparlos y a distraerlos (o ambos). Para los niños que son sensibles a la iluminación el uso de gafas de sol podría aliviar el resplandor de las lámparas y para los que son sensibles a los sonidos el uso de audífonos (bien sea para eliminar los ruidos o para escuchar música) podría mitigar sus temores y brindar confort.

– Uso de pictogramas: las personas con trastornos del espectro autista son excelentes pensadores visuales, es decir, comprenden, asimilan y retienen mejor la información que se les presenta de manera visual; frente a la información verbal las imágenes permanecen en el tiempo e implican un menor nivel de abstracción.

Fuente: Hospital Provincial Clínico Quirúgico Universitario “Arnaldo Milián Castro”

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